Алгоритм местной комбинированной терапии наружных отитов и отомикозов

Научно-информационный проект для профессионального развития специалистов, которые лечат взрослых и детей с дерматозами. Программа раскрывает нюансы диагностики, лечения и профилактики дерматозов различного характера и генеза.

Алгоритм местной комбинированной терапии наружных отитов и отомикозов

Лечение острого и хронического наружного отита требует комплексного подхода, включая воздействие на причину и основные факторы воспаления^1,2.

Эффективными считаются комбинированные топические препараты с антибактериальными, антимикотическими и противовоспалительными компонентами. Местное лечение позволяет направленно воздействовать на очаг воспаления, достигать оптимальной концентрации препарата и снижать риск развития резистентности к антибиотикам³.

Заболеваемость наружным отитом характеризуется⁴:

нередко устойчивым к адекватной терапии течением

частым рецидивированием патологического процесса

Этиология и патогенез наружного отита

Условия развития наружного отита⁴:

Этиотропный агент

Нарушение целостности эпидермального барьера

Наружный отит

Частыми причинами возникновения наружного отита являются:

90% случаев наружного отита вызваны бактериями³

22–62% Psеudomonas aeruginosa³
11–34% Staphylococcus aureus³

Грибы также являются причиной острого наружного отита³

Aspergillus, Penicillium, Mucor, Rhizomucor, Candida

Грибковые патогены при наружном отите выделяются как в виде моноинфекции, так и в составе стойких грибковобактериальных ассоциаций⁷

Факторами риска возникновения наружного отита являются:

Травма стенок слухового прохода гигиеническими «ушными» палочками⁵.

Попадание воды в ухо при купании в бассейне/водоемах, приеме душа³.

Частое возникновение наружного отита в купальный сезон даже послужило основанием для появления устойчивого образного названия этой патологии — «ухо пловца»³.

Экзостозы наружного слухового прохода

Остеома наружного слухового прохода

Из личного архива к. м. н., врача-оториноларинголога, доцента кафедры оториноларингологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России Анготоевой И. Б.

Риск развития наружного отита многократно повышается у пациентов с сахарным диабетом, особенно на фоне неудовлетворительного гликемического контроля. Заболевание может обернуться атипичным, длительным, рецидивирующим течением или же, наоборот, иметь гиперреактивный характер течения болезни. Все это грозит развитием грозных осложнений⁵.

Ограниченный наружный отит в виде фурункула слухового прохода иногда является одним из начальных симптомов СД, что диктует необходимость включения в алгоритм обследования таких пациентов определение уровня глюкозы и гликированного гемоглобина⁵.

В ряде случаев наружный отит развивается на фоне локальных неинфекционных дерматологических изменений, которые могут как предшествовать микробному процессу, так и являться самостоятельными патологическими состояниями, объединяемыми определением «экзематозный наружный отит»¹.

Диагностика наружного отита

Клинические критерии^8,9

Данные отоскопии

Критерии, основанные на Российских клинических рекомендациях и рекомендациях
Американской академии отоларингологии

Быстрое развитие симптоматики.
Жалобы пациента:
- боль в ушах (оталгия)
- зуд
- чувство заложенности
- снижение слуха
- иррадиации боли в челюсти
Признаки воспаления наружного слухового прохода:
- болезненность ушной раковины или козелка при надавливании
- диффузный отек и/покраснение наружного слухового прохода
- флегмона/абсцесс ушной раковины
- выделения из слухового канала
- регионарный лимфаденит

Для диффузных изменений кожи наружного слухового прохода характерны следующие изменения^1,4,9:

гиперемия
отек
инфильтрация
мацерация
лихенификация
наличие патологического отделяемого различного характера

Дифференциальная диагностика острого наружного отита⁶

При развитии злокачественного наружного отита и поражении наружного уха при некоторых системных и специфических заболеваниях патологический процесс распространяется на окружающие мягкие ткани, отмечается деструкция височной кости и других структур основания черепа⁴.

Лечение наружного отита

Перед началом лечения желательно проведение микробиологического исследования, с целью идентификации возбудителя для назначения рациональной терапии с учетом современных рекомендаций.

Однако в рутинной практике с целью эмпирической терапии можно ориентироваться на характер клинической картины, специфичной для определенных видов микроорганизмов, а также анамнестических данных об особенностях развития этого процесса⁵.

Алгоритм лечения острого наружного отита³

Оптимально использование комбинированных местных препаратов, воздействующих сразу на три звена патогенеза¹:

Бактерии

Грибы

Воспаление

Одним из таких лекарственных средств является оригинальный комбинированный топический препарат бетаметазон + гентамицин + клотримазол (Тридерм^®), выпускаемый в виде крема или мази¹².

Бетаметазона дипропионат — сильный стероид¹²
- Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, противозудное действие
- Уменьшает капиллярную проницаемость тканей
- Снижает секрецию сальных желез и тканевую эозинофилию
Клотримазол — представитель одной из самых широко применяемых групп противогрибковых препаратов¹²
- Эффективен в отношении дерматофитов, дрожжевых и плесневых грибов
Гентамицин — антибиотик широкого спектра действия¹²
- Высокоэффективен в отношении аэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий
- Не обладает ототоксическим эффектом (при наружном применении в указанной дозе)

Способ применения¹³

Препарат предназначен для наружного применения.

Лекарственный препарат Тридерм^® следует наносить тонким слоем на всю пораженную поверхность кожи и окружающую ткань 2 раза в сутки — утром и на ночь.

Для обеспечения эффективности лечения Тридерм^® необходимо применять регулярно. Продолжительность терапии зависит от размера и локализации поражения, а также от реакции пациента.

В ряде рандомизированных контролируемых исследований было отмечено³:

Лечение местными комбинациями антибиотиков и кортикостероидов уменьшало отек, эритему и секрецию более эффективно, чем только антибиотиками. Наибольшая разница наблюдалась в течение первых нескольких дней лечения.

Высокоактивные кортикостероиды оказались более эффективны, чем низкоактивные, в отношении купирования боли, воспаления и отека.

Согласно результатам когортного несравнительного исследования оригинального комбинированного топического препарата бетаметазон + гентамицин + клотримазол (Тридерм^®)¹²

2
сутки

Прекращение зуда
Значительное уменьшении боли

6-7
сутки

Прекращались выделения из слухового прохода
Исчезли боли и заложенность уха
Уменьшилась инфильтрация стенок слухового прохода у 62% пациентов

10-14
сутки

В 80% случаев клиническое и микробиологическое выздоровление без назначения других медикаментозных средств
Во всех случаях не было необходимости в применении системной антибактериальной и противогрибковой терапии

Оригинальный комбинированный топический препарат бетаметазон + гентамицин + клотримазол (Тридерм^® мазь для наружного применения) может быть рекомендован в качестве эффективной терапии при острых инфекционных наружных отитах и отомикозах¹²

Тридерм^®13

Лекарственная форма:

мазь для наружного применения.

Действующие вещества:

бетаметазона дипропионат микронизированный 0,643 мг (эквивалентно 0,5 мг бетаметазона),
клотримазол микронизированный 10,000 мг,
гентамицина сульфат микронизированный 1,690* мг в эквиваленте 1,000 мг (1000 МЕ) гентамицина основания.

Вспомогательные вещества:

парафин жидкий 50,000 мг,
парафин белый мягкий q. s.

Показания к применению

Дерматозы, осложненные инфекциями, вызванными чувствительными к препарату возбудителями, или при подозрении на такие инфекции, в том числе:

простой и аллергический дерматиты,
атопический дерматит (в т. ч. диффузный нейродермит),
ограниченный нейродермит,
экзема,
дерматомикозы (дерматофитии, кандидоз, разноцветныйлишай), особенно при локализации в паховой области и крупных складках кожи,
простой хронический лишай (ограниченный нейродермит).

Способ применения

Мазь Тридерм^® следует наносить тонким слоем на всю пораженную поверхность кожи и окружающую ткань два раза в день — утром и на ночь. Для обеспечения эффективности лечения мазь Тридерм^® необходимо применять регулярно. Продолжительность терапии зависит от размера и локализации поражения, а также реакции пациента. Если клиническое улучшение не наступает после 3–4 недель лечения, это может служить поводом для уточнения диагноза.

Резюме

Необходимо проводить отомикроскопию. Результаты отомикроскопии значительно отличаются от данных отоскопии.

При наличии патологического отделяемого в наружном слуховом проходе необходимо провести лечебно-диагностическое промывание наружного слухового прохода стерильным физиологическим раствором натрия хлорида 0,9% с последующим туалетом наружного слухового прохода с использованием аспиратора.

При выраженном отеке наружного слухового прохода необходимо вводить ушные капли на губке.

Необходимо рекомендовать консультацию дерматолога при патологических изменениях кожи не только ушной раковины, но и на поверхности кожи других частей тела.

Необходимо рекомендовать консультацию эндокринолога при сахарном диабете.

Литература

СД — сахарный диабет.

Гуров А. В., Юшкина М. А. Алгоритм местной комбинированной терапии наружных отитов. Дерматология/Аллергология. 2018: 21.
Rosenfeld R. M., Schwartz S. R., Robertson P. J et al. Clinical Practice Guideline: Acute Otitis Externa. 2014. Otolaryngol Head Neck Surg. 150 (1): 1–24.
Wiegand S., Berner R., Schneider A., Lundershausen E., Dietz A. 2019. Otitis Externa: Investigation and Evidence-Based Treatment. Dtsch Arztebl Int. 116(13): 224–234.
Свистушкин В. М., Никифорова Г. Н., Шевчик Е. А., Козлова Л. А., Хайбулаева М. А. Воспалительные заболевания наружного уха: место и возможности топической терапии. Медицинский совет. 2022; 16(20): 45–50. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2022-16-20-45-50.
Пальчун В. Т., Гуров А. В., Юшкина М. А. Симптоматический подход к диагностике и лечению воспалительных заболеваний наружного уха. Вестник оториноларингологии. 2019; 84(3): 46–50.
Jackson E. A., Geer K. Acute Otitis Externa: Rapid Evidence Review. American Family Physician. 2023; 107(2): 145–151.
Крюков А. И., Кунельская Н. Л., Кунельская В. Я., Ивойлов А. Ю., Туровский А. Б., Шадрин Г. Б., Мачулин А. И. Отомикоз: современный взгляд на этиологию и лечение. Вестник оториноларингологии. 2018; 83(1): 48–51.
Rosenfeld R. M., Schwartz S. R, Cannon C. R. et al. Clinical practice guideline: acute otitis externa [published correction appears in Otolaryngol Head Neck Surg. 2014; 150(3): 504]. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014; 150 (1): 2.
Наружные отиты. Клинические рекомендации Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов. 2021.
Пальчун В. Т., Огородников Д. С. Опыт наблюдения и лечения больных диффузным наружным отитом. Вестник оториноларингологии. 2012; 2: 53–56.
Хисматуллина З. Р., Корешкова К. М., Абдурашитов Т. Р. Отомикоз: клиника, диагностика, лечение (обзор литературы). Проблемы медицинской микологии. 2020; 22(3): 9–14.
Песоцкая М. В., Холевинский Д. Э., Северин А. И. Использование лекарственного средства Тридерм^® в лечении наружных отитов, отомикозов. Медицинские новости. 2016; 11(266): 26–27.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Тридерм^® мазь для наружного применения, рег. уд. П N013503/01 от 06.10.2022.

При бактериальной природе наружного диффузного отита могут отмечаться¹⁰:

Гиперемия разной степени выраженности
Инфильтрация кожи перепончато-хрящевой и костной части слухового прохода
Сужение слухового прохода
Наличие кашицеобразной массы в просвете канала, состоящей из десквамированного эпидермиса и гноя с резким гнилостным запахом
Барабанная перепонка умеренно гиперемирована, покрыта слущенным эпидермисом

Грибковое поражение (отомикоз) часто характеризуется¹⁰:

Сужением наружного слухового прохода на всем протяжении
Барабанная перепонка ограниченно доступна осмотру
При поражениях плесневыми грибами рода Aspergillus патологическое отделяемое в наружном слуховом проходенапоминает промокательную бумагу или имеет вид беловатых или желтоватых корочек, отрубевидных чешуек или казеозных масс, закрывающих просвет слухового прохода
При этиологической роли дрожжеподобных грибов рода Candida отоскопическая картина напоминает мокнущую экзему наружного уха, отмечается повышенная чувствительность ушной раковины, заушной области, наружного слухового прохода

При экзематозном наружном отите возможны¹⁰:

Распространение воспаления на наружный слуховой проход и на ушную раковину
Сильно выраженный зуд
Полиморфизм элементов: очаги резко ограничены, границы четкие, поверхность целиком или частично покрыта плотными зеленовато- желтыми или кровянистыми корками, под которыми скапливается незначительное количество гноя. Свободные от корок участки кожи застойно-красного цвета, легко кровоточат, местами наблюдается характерное для экземы локальное мокнутие
Образование вблизи очага или на его поверхности мельчайших фолликулярных пустул
При сухой форме микробной экземы очаг поражения покрыт легко снимающимися крупнопластинчатыми чешуйками, под которыми кожа сухая, блестящая, красного или застойно-красного цвета

Важно помнить о том, что для определения природы возбудителя одной лишь отоскопии недостаточно и требуется проведение микроскопических и культуральных методов исследования¹¹.

Однако микробиологическое исследование требует определенного времени, поэтому в подавляющем большинстве случаев выбор лекарственного средства должен происходить эмпирически и оно должно содержать как антибактериальный, так и антимикотический компоненты (терапия только антибактериальными средствами является одним из предрасполагающих факторов для развития микотического поражения уха)^10,11.

Кроме того, результаты посевов могут быть неточными, например, при неправильном заборе материала на средах вырастает условно-патогенная бактериальная биота, представленная Staphylococcus aureus и др.¹¹