Клинические рекомендации

Консервативное лечение

Независимо от вида, хирургического или консервативного (репозиция и иммобилизация) лечения патологического перелома, осложнившего течение остеопороза, для обеспечения консолидации в срок (типичный для данной локализации у лиц без остеопороза), профилактики формирования ложных суставов, асептической нестабильности металлоконструкций и повторных переломов рекомендуется фармакологическая коррекция нарушенного метаболизма костной ткани [80, 81, 83, 84].

Базисная фармакотерапия как основа консервативного лечения патологических переломов

В качестве базисной терапии при патологических переломах, осложняющих течение остеопороза, с первых дней после выявления перелома и независимо от его локализации рекомендуется ежедневно кальция карбонат + колекальциферол или альфакальцидол + кальция карбонат (комбинированные препараты), либо в качестве монопрепарата #колекальциферол** 10–20 мкг в сутки или #альфакальцидол** 0,5–1,0 мкг в сутки в сочетании с препаратами кальция: кальция карбонат (биологическая активная добавка) или остеогенон [86, 87, 88, 267].

В первый год после перелома в качестве препарата кальция рекомендуется использовать комплексный препарат — остеогенон [83, 84].

Пациентам с патологическими переломами, осложняющими течение остеопороза, рекомендуется назначение #альфакальцидола** 0,5–1,0 мкг в сутки, доза которого определяется исходными показателями гомеостаза кальция [100, 88, 101, 267].

При переломах проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза для обеспечения консолидации перелома в обычные сроки (или стабильности при эндопротезировании), снижения смертности и профилактики повторных переломов независимо от пола спустя 1–2 мес. после операции и только на фоне базисной терапии остеопороза (кальция карбонат + колекальциферол / альфакальцидол + кальция карбонат / остеогенон либо кальция карбонат (биологически активная добавка) в комбинации с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или #альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки), проводимой с первых дней после травмы, рекомендуются антирезорбтивные препараты (бифосфонаты и #деносумаб** 60 мкг) [86,108, 109, 110,112,113,267,268,269].

Золедроновую кислоту**, учитывая кратность введения (1 раз в год, 5 мг), рекомендуется рассматривать как наиболее перспективный препарат из группы бифосфонатов для пациентов с патологическими переломами проксимального отдела бедренной кости [109, 125,126, 268, 269].

Деносумаб** 60 мг 1 раз в 6 мес. в качестве антирезорбтивного препарата для лечения остеопороза, осложненного переломом проксимального отдела бедренной кости, рекомендуется независимо от пола, ввиду особенностей фармакокинетики, пациентам с выраженной потерей кортикальной кости (шейка бедра, лучевая кость), с компрометированной функцией почек и пациентам с патологическим переломом, который произошел на фоне проводимого в течение года лечения остеопороза бифосфонатами. #деносумаб** следует использовать только в сочетании с базисной терапией (кальция карбонат + колекальциферол / альфакальцидол + кальция карбонат / остеогенон либо кальция карбонат (биологически активная добавка) в комбинации с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или #альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки) [86, 111-113, 129, 258, 267].

Терипаратид** 20 мкг в день в качестве анаболической терапии остеопороза, осложненного переломом проксимального отдела бедренной кости, рекомендуется при чрезвертельных переломах. Препарат назначается только в комбинации с базисной терапией остеопороза (кальция карбонат + колекальциферол / альфакальцидол + кальция карбонат / остеогенон либо кальция карбонат (биологически активная добавка) в комбинации с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или #альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки) [86, 134-135,164, 267].

Терипаратид** 20 мкг в сутки в качестве анаболической терапии остеопороза, осложненного переломом проксимального отдела бедренной кости, рекомендуется при удлинении срока консолидации патологических чрезвертельных переломов (нет признаков сращения от 6 до 12 мес. после операции), рентгенологических или клинических признаках нестабильности металлоконструкци (длительность лечения для сращения перелома до 6 мес.). Препарат назначается только в комбинации с базисной терапией лечения переломов на фоне остеопороза (кальция карбонат + колекальциферол / альфакальцидол + кальция карбонат / остеогенон либо кальция карбонат (биологически активная добавка) в комбинации с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или #альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки [86,133,135,137,267].

При стабильных патологических переломах проксимального отдела плечевой кости (вколоченные, изолированные переломы большого бугорка без смещения или с минимальным смещением — у пожилых до 10 мм, у молодых до 5 мм) или переломах с небольшим числом фрагментов рекомендуется консервативное лечение, основой которого является купирование болевого синдрома в максимально ранние сроки после травмы, что достигается функциональной иммобилизацией и ранней функциональной нагрузкой [155, 156, 157].

При переломах проксимального отдела плечевой кости не рекомендуется применение гипсовых повязок (Турнера, Дезо, торакобрахиальная), шин (отводящая ЦИТО), скелетного вытяжения за локтевой отросток, так как они плохо переносятся пациентами [162].

В том случае, если при удовлетворительном стоянии отломков, перелом проксимального отдела плечевой кости не срастается в обычные сроки, рекомендуется, не прекращая лечения базисными препаратами, повторно выполнить исследование уровня общего кальция в крови и уровня кальция в моче для коррекции дозы этих препаратов и оценить маркеры ремоделирования (как костеобразования — определение активности щелочной фосфатазы в крови и/или исследование уровня остеокальцина в крови, так и резорбции — исследование уровня дезоксипиридинолина в моче и/или исследование уровня бета-изомеризованного С-концевого телопептида коллагена 1 типа (CrossLaps) для дополнительного назначения антирезорбтивных (бифосфонатов и #деносумаба) или стимулирующих костеобразование (#терипаратид) препаратов патогенетической терапии остеопороза [59,107,128, 163, 164].

При патологическом переломе тела позвонка для купирования острой боли рекомендуются с первого дня пероральные или инъекционные формы нестероидных противоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП), миорелаксанты центрального действия [166, 167]

При патологическом переломе тела позвонка и отсутствии эффекта обезболивания от пероральных препаратов для профилактики развития хронического болевого синдрома рекомендуется применять местное обезболивание в виде пластырей с нестероидными противовоспалительными препаратами для местного применения, паравертебральные блокады области перелома [166, 167].

При переломах тел позвонков, осложняющих течение остеопороза, постельный режим рекомендуется на срок не более 3 дней с последующей вертикализацией в корсете и отдыхом в постели в течение дня (для купирования боли) через каждые 2–3 часа [169, 171, 175].

При переломах тел позвонков на фоне остеопороза корсеты (ортезы) рекомендуются на длительный период для ношения в течение всего дня с целью разгрузки позвоночника, так как корсеты повышают внутрибрюшное давление или создают выпрямляющую силу за счет трехточечной фиксации [175, 171].

При выборе корсета рекомендуется принимать во внимание уровень перелома, степень компрессии, выраженность болевого синдрома, общую физическую активность и эмоциональное состояние пациента [175, 171].

При переломах тел поясничного отдела позвоночника рекомендуется пояснично-крестцовый корсет средней степени жесткости, при переломах грудного отдела позвоночника, кроме того, можно рекомендовать грудопоясничные ортезы (корсеты), которые обеспечивает выпрямление позвоночного столба и уменьшение выраженности кифоза за счет активации разгибателей спины [171].

Пациентам с патологическими переломами тел позвонков на фоне остеопороза категорически не рекомендуется мануальная терапия [177].

Для снижения риска развития хронического болевого синдрома у пациентов с переломами тел позвонков рекомендуется своевременное назначение препаратов базисной терапии остеопороза для коррекции нарушенного метаболизма костной ткани [178, 179, 180].

У пациентов с патологическими переломами тел позвонков для купирования боли и снижения риска повторных переломов рекомендуется #золедроновая кислота** 5 мг в год, которая имеет преимущество, в том числе и с учетом кратности введения, по сравнению с #алендроновой кислотой** и #ибандроновой кислотой [181].

Деносумаб** 60 мг 1 раз в 6 мес. рекомендуется при переломах тел позвонков на фоне остеопороза (независимо от пола) для профилактики повторных переломов, а также имеет преимущество у пациентов с нарушенной функцией почек и в том случае, если перелом произошел на фоне проводимой (длительно) терапии бифосфонатами [183, 186].

При наличии указаний на переломы тел позвонков в анамнезе, что свидетельствует о высоком риске повторных переломов, и низких значениях маркеров ремоделирования (как костеобразования — остеокальцин, щелочная фосфатаза, так и резорбции — ДПИД, СТХ-s) для предупреждения новых переломов независимо от пола рекомендуется #терипаратид** 20 мкг в сутки [188, 189].

Пациентам старшей возрастной группы при стабильных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости рекомендуется репозиция и иммобилизация гипсовой лонгетной повязкой на 6 нед. с последующим наблюдением в течение всего срока иммобилизации, так как в этот период не исключается коллапс дистального метаэпифиза лучевой кости и вторичное смещение отломков [190, 191, 192].

При низкоэнергетических переломах дистального метаэпифиза лучевой кости с первых дней, как составляющая лечения перелома, рекомендуется базисная терапия остеопороза (кальция карбонат + колекальциферол / альфакальцидол + кальция карбонат / остеогенон либо кальция карбонат (биологически активная добавка) в комбинации с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или #альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки) [86,87,88,267].

При низкоэнергетических переломах дистального метаэпифиза лучевой кости патогенетическая терапия остеопороза (если пациент ранее не лечился) рекомендуется для профилактики повторных переломов не ранее 8–10 нед. с момента перелома [194, 196, 129].

В тех случаях, когда перелом дистального метаэпифиза происходит на фоне уже проводимой антирезорбтивной (бифосфонаты и/или деносумаб) или стимулирующей костеобразование (терипаратид) терапии, назначенной в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению остеопороза, это лечение рекомендуется продолжить [77, 272, 273].

Как вам материал?