Лёд и пламень
в гастроэнтерологии
ГЭРБ под контролем: от диагноза к выздоровлению
Клинический случай
Первичный прием у гастроэнтеролога
- постоянная изжога в течение дня;
- отрыжка воздухом;
- эпизоды ночной изжоги (при позднем ужине);
- кислый привкус во рту по утрам;
- тяжесть в эпигастрии после еды;
- осиплость голоса.
Назначенные обследования: ЭГДС
-
Пищевод: Просвет пищевода не деформирован, свободно проходим, при инсуффляции свободно расправляется. Кардия смыкается не полностью, на 39 см от резцов, зубчатая линия выражена, находится на 10 мм выше пищеводного отверстия диафрагмы, заброс желудочного содержимого на момент осмотра наблюдается. Слизистая пищевода бледно-розовая, блестящая, в дистальной трети неравномерно гиперемирована, отечная. В абдоминальном отделе пищевода по зубчатой линии определяются единичные плоские эрозивные дефекты, размерами до 8×5 мм, не выходящие за пределы одной складки, поверхность дефектов покрыта фибрином, перифокально яркая гиперемия и отечность.
-
Желудок: В просвете желудка умеренное количество пенистого секрета. При осмотре в инверсии кардия неплотно обхватывает аппарат. Стенки желудка эластичные, перистальтика в норме. Слизистая тела и антрального отдела желудка розовая, блестящая. Складки желудка продольные, извитые, легко расправляются при инсуффляции воздухом. Привратник не деформирован, проходим, смыкается полностью, заброс дуоденального содержимого на момент осмотра не наблюдается. Луковица 12-перстной кишки не деформирована, слизистая бледно-розовая, блестящая. Постбульбарный отдел свободно проходим, слизистая без особенностей. БДС холмовидной формы, без особенностей. В режиме NBI грубой патологии не выявлено.
Заключение: недостаточность кардии. Эрозивный рефлюкс-эзофагит B-LA степени, умеренно выраженный.
Диагноз и назначение терапии
ГЭРБ: рефлюкс-эзофагит В-LA.
Диагноз поставлен на основании клинической картины
и данных ЭГДС.
Пациенту были даны рекомендации по модификации образа жизни:
- нормализовать массу тела;
- придерживаться средиземноморской диеты;
- оптимизировать режим питания — избегать переедания, поздних приемов пищи, ужинать за 2–3 часа до сна.
Была назначена терапия:
- Ингибитор протонной помпы (эзомепразол 40 мг утром — 8 недель);
- Прокинетик (итоприд гидрохлорид по 50 мг 3 раза в день — 8 недель).
Повторный визит через 10 дней
Через 10 дней на повторном приеме проводилась оценка эффективности терапии.
Пациент сообщил, что он чувствует себя лучше, постоянной изжоги нет, однако полностью изжога не купирована и продолжает беспокоить:
-
Через некоторое
время после
еды -
Чаще
при
переедании -
В ночное время, несмотря на исключение поздних приемов
пищи
Возможные причины сохранения изжоги:
1
Исходя из концепции «кислотного кармана», одной из причин снижения эффективности ИПП при ГЭРБ является сохранение области с высокой концентрацией кислоты в верхних отделах желудка.
2
дуодено-гастральный
гастроэзо-фагеальный
3
Феномен «ночного кислотного прорыва»
Большинство исследованных ИПП наиболее эффективно контролируют желудочный рН в дневное время, в то время как в ночное время как правило наблюдается частичное восстановление секреции кислоты, в результате чего рН в теле желудка составляет менее 4,0.
Коррекция терапии
Пациенту были повторно даны разъяснения по модификации образа жизни (избегать переедания, позднего ужина, нормализовать массу тела).
К терапии был добавлен антацид (Ренни®) по 1 таблетке через 10–15 мин после еды х 3 раза в день + 1 таблетка на ночь — 14 дней. Прием Ренни® и основной терапии необходимо осуществлять раздельно.
В соответствии с рекомендациями Российской гастроэнтерологической
ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни комбинация антацида и ИПП назначена в рамках комплексного подхода
к лечению1. Она
может использоваться в рамках персонализированного подхода для достижения более эффективного контроля
над симптомами2, связанными с избыточной кислотностью.
В таких случаях препаратом выбора среди антацидов может стать Ренни®:
-
Нейтрализует наибольшее количество кислоты по сравнению со многими другими антацидами и альгинатами благодаря оптимальной кислото-нейтрализующей способности3. Не вызывает синдрома «рикошета»6.
-
Оказывает выраженный
эффект уже через
40 секунд4. -
В форме жевательных таблеток удобен в любых ситуациях, в отличие от жидких антацидов5.
Третий прием через 10 дней
Пациент отметил, что изжога полностью купирована. Жалоб нет.
Пациенту рекомендовано дообследование:
-
«
рентгенологическое исследование с целью исключить ГПОД.
Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рентгенологическое исследование пищевода с сульфатом бария не следует использовать в качестве непосредственной диагностики ГЭРБ, однако, данный метод диагностики необходим для выявления ГПОД и определения ее типа1.
»
-
«
импеданс рН-метрия – уточнить характер рефлюкса (кислый, щелочной, слабокислый).
Согласно рекомендациям пациентам с ГЭРБ, с сохраняющимися на фоне терапии ингибиторами протонной помпы жалобами на изжогу, регургитацию и/или некардиальную боль в груди, рекомендовано проведение суточной рН-импедансометрии на фоне терапии ингибиторами протонной помпы для исключения рефрактерной ГЭРБ1.
»
Другие модули программы:
- Вредные привычки: не имеет.
- Сопутствующие заболевания
отрицает, лекарственные препараты не принимает. - Наследственность: у деда рак пищевода в возрасте 60 лет.
- Периодическая изжога беспокоит в течение 3 лет.
- Самостоятельно не лечился.
- Отмечает ухудшение состояния здоровья в течение последнего года, появление симптомов пациент связывает с набором веса, перееданием и с нарушением режима питания — частые приемы пищи перед сном.
- Ввиду ухудшения впервые обратился к гастроэнтерологу. Ранее не обследовался.
- Состояние удовлетворительное, гиперстенического телосложения, рост 172 см, вес 90 кг, объем талии 100 см, ИМТ 30,4 (ожирение 1-й ст).
- Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета.
- Язык влажный, обложен белым налетом.
- Грудная клетка не изменена. Дыхание везикулярное.
- АД 125/70 мм рт. ст.; ЧСС 72 в мин.
- Живот мягкий, несколько увеличен в объеме за счет жировой клетчатки. При пальпации безболезнен, печень и селезенка перкуторно не увеличены.
- Стул регулярный, оформлен.
- Симптом поколачивания отрицательный.
Смотреть больше по теме «изжога»
Ренни® Современный человек и жизнь без изжоги
Снова об изжоге: от самолечения до кабинета врача. Клинический случай
Тактические решения в терапии изжоги: клинический случай, который раскрывает риски самолечения и демонстрирует, как оптимально подобранная терапия быстро и безопасно облегчает изжогу.
Всегда ли безобидна изжога?
Лед и пламень в гастроэнтерологии.
Научно-информационный проект для врачей, лечащих пациентов с изжогой.
Всегда ли безобидна изжога?
Нажмите, чтобы получить краткое содержание статьи – ИИ выделит ключевые факты и выводы за секунды!