Научно-информационный проект, посвященный
проблемам терапии аллергических заболеваний
проблемам терапии аллергических заболеваний
Пациент с уртикарной сыпью:
сложные вопросы диагностики и лечения
Благодарим за помощь в подготовке данного материала д. м. н. Ольгу Гурьевну
Елисютину, ведущего научного сотрудника отделения аллергии и иммунопатологии кожи ФГБУ ГНЦ «Институт
иммунологии» ФМБА России, зав. кафедрой иммунологии Медицинского Института РУДН имени Патриса Лумумбы
Как правило, диагностика крапивницы не вызывает затруднений, но порой клинические
проявления могут быть атипичными и вариабельными, встречаются сложные случаи, связанные с различными
заболеваниями.
В данном материале, основанном на новейших российских1 и международных рекомендациях2, мы рассмотрим проблемы дифференциальной диагностики пациентов с уртикарной сыпью и их дальнейшую терапию.
В данном материале, основанном на новейших российских1 и международных рекомендациях2, мы рассмотрим проблемы дифференциальной диагностики пациентов с уртикарной сыпью и их дальнейшую терапию.
Диагностические критерии разных видов сыпи
По характеру течения обычная крапивница подразделяется на1:
острую
продолжительность
менее 6 недель
менее 6 недель
хроническую
продолжительность
более 6 недель
более 6 недель
Заболевания, которые могут маскироваться под хроническую крапивницу1:
- Уртикарный васкулит (УВ)
- Буллезный пемфигоид
- Многоформная экссудативная эритема
- Т-клеточная лимфома кожи
- Пигментная крапивница
- Боррелиоз (болезнь Лайма)
- Полиморфные высыпания беременных
- Фиксированные лекарственные высыпания
- Аутоиммунный прогестероновый дерматит
- Ретикулярный эритематозный муциноз
- Системная красная волчанка (СКВ)
Аутовоспалительные заболевания
- Криопирин-ассоциированные синдромы (CAPS, КАПС)
- Синдром Шнитцлера (СШ)
- Острый фебрильный нейтрофильный дерматоз (синдром Свита)
- Синдром моноклональной активации тучных клеток
- Карциноидный синдром
Предлагаем вашему вниманию 5 простых шагов для диагностики крапивницы:
Диагноз установлен. Что дальше?
Новый алгоритм фармакологического лечения крапивницы согласно международным клиническим рекомендациям2
Рассмотреть
направление
к специалисту
направление
к специалисту
Первая линия
Стандартная доза АГП II поколения
Если потребуется, можно увеличить дозу АГП до 4х кратной
Если потребуется, можно увеличить дозу АГП до 4х кратной
Если недостаточный контроль на высоких дозах АГП через 2–4 недели или раньше, если симптомы непереносимы, то перейти на вторую линию
Вторая линияa
Добавить к АГП II поколения омализумабb
Если потребуется, увеличить дозу и/или укоротить интервалс*
Если потребуется, увеличить дозу и/или укоротить интервалс*
Если недостаточный контроль в течение 6 месяцев или раньше, если симптомы непереносимы, то перейти на третью линию
Терапия
под контролем
специалиста
под контролем
специалиста
Третья линияa
Добавить к АГП II поколения циклоспоринd
Короткий курс сГКС может быть назначен в случае тяжелого обострения ХК
- Рекомендуется пациентам с острой крапивницей и/или ангиоотеком использовать антигистаминные средства системного действия (неседативные, II поколения) с целью полного устранения симптомов1.
- Рекомендуется пациентам с хронической крапивницей использовать антигистаминные средства системного действия (неседативные, II поколения) с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда1 (уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)**).
Длительная терапия оригинальным дезлоратадином достоверно уменьшает размер и число волдырей при хронической идиопатической крапивнице (ХИК)7
86% пациентов с крапивницей не беспокоил зуд после терапии оригинальным дезлоратадином8
Оригинальный дезлоратадин превосходил по эффективности предшествующую терапию другими антигистаминными средствами8
Состав и способ применения препарата Эриус©
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой17
Содержат 5 мг дезлоратадина.
Взрослым и подросткам от 12 лет — внутрь, по 1 таблетке 1 раз
в сутки, независимо от приема пищи.
Сироп18
Содержит 0,5 мг дезлоратадина в 1 мл.
Детям в возрасте от 6 до 12 месяцев — по 1 мг (2 мл сиропа)
1 раз в день.
Детям в возрасте от 1 года до 5 лет — по 1,25 мг (2,5 мл сиропа)
1 раз в день.
Детям в возрасте от 6 до 11 лет — по 2,5 мг (5 мл сиропа) 1 раз
в день.
Взрослым и подросткам от 12 лет — по 5 мг (10 мл сиропа) 1 раз
в день.
Внутрь, независимо от приема пищи.
Сокращения
ХК – хроническая крапивница; АГП – антигистаминный препарат; сГКС – системные глюкокортикостероиды; TSS –
шкала общих назальных и неназальных симптомов.
а Вторая и третья линия терапии относится только к хронической крапивнице.
b Омализумаб 300 мг / каждые 4 недели.
с Омализумаб до 600 мг / каждые 2 недели.
d Циклоспорин до 5мг/кг массы тела.
* На территории РФ, в соответствии с инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата
Ксолар® (ЛП-004376 от 17.07.2017), препарат рекомендован к применению у пациентов с хронической
идиопатической крапивницей резистентной к терапии блокаторами H1-гистаминовых рецепторов, у пациентов 12 лет и
старше в дозе 300 мг каждые 4 недели подкожно.
** Уровень убедительности рекомендаций (УУР) А – сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии
эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное
методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными). Уровень убедительности
доказательств (УДД) 1 – систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или
систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа.
Список литературы
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Крапивница», 2023. Электронный ресурс: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/264_2. Дата доступа: 24.07.2023.
- Zuberbier T., Abdul Latiff A. H., Abuzakouk M. et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2022 Mar;77(3):734-766.
- Anthes J. C., Richard C., West R. E. et al. Functional characterization of desloratadine and other antihistamines in human H1 receptors. Poster presented at the European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI); 2000 Jul 2–4; Lisbon, Portugal.
- Schroeder J. T., Schleimer R. P., Lichtenstein L. M. et al. Inhibition of cytokine generation and mediator release by human basophils treated with desloratadine. Exp Allergy. 2001; 31: 1369–77.
- Agrawal D. K. Antiinflammatory properties of desloratadine. Clin Exp Allergy. 2004; 34: 1342–48.
- Weller K., Maurer M. Desloratadine inhibits human skin mast cell activation and histamine release. J Invest Dermatol. 2009; 129: 2723–6.
- Ring J., Hein R., Gauger A. et al. Once-daily desloratadine improves the signs and symptoms of chronic idiopathic urticaria: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Int J Dermatol. 2001; 40: 72–6.
- Augustin M., Ehrle S. Safety and efficacy of desloratadine in chronic idiopathic urticaria in clinical practice: an observational study of 9246 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23(3):292-9.
- Lachapelle J. M., Decroix J., Henrijean A. et al. Desloratadine 5 mg once daily improves the quality of life of patients with chronic idiopathic urticaria. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006; 20 (3): 288–92.
- Общая характеристика лекарственного препарата Эриус® таблетки ЛП-№(001060)-(РГ-RU) от 20.07.2022.
- Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эриус® сироп П N014704/01 от 26.05.2021.
- Wisnieski J. J. Urticarial vasculitis. Curr. Opin. Rheumatol. 2000;12(1):24–31.
- Махнева Н. В. Современный взгляд на диагностику и лечение аутоимунных буллезных дерматозов. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2011;9:15-17.
- Sävervall C., Sand F. L., Thomsen S. F. Dermatological Diseases Associated with Pregnancy: Pemphigoid Gestationis, Polymorphic Eruption of Pregnancy, Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, and Atopic Eruption of Pregnancy. Dermatol Res Pract. 2015;2015:979635.
- Kolkhir P., Pogorelov D., Olisova O., Maurer M. Comorbidity and pathogenic links of chronic spontaneous urticaria and systemic lupus erythematosus – a systematic review. Clin. Exp. Allergy. 2015;46(2):275–287.
- Confino-Cohen R., Chodick G., Shalev V. et al. Chronic urticaria and autoimmunity: associations found in a large population study. J. Allergy Clin. Immunol. 2012;129(5):1307–1313.
- Тoker O. et al Biologics. 2010;4:131-138.
- Touitou I., Kone-Paut I. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008;22:811–29.
- Farasat S. et al. Arch Dermatol. 2008;144:392–402.
- Glaser R. L., Goldbach-Mansky R. Curr Allergy Asthma Rep. 2008;8:288–98.
- Aganna E. et al. Arthritis Rheum. 2002;46:2445–52.
- Hoffman H. M. Curr Allergy Asthma Rep. 2007;7(5):323-330.
CH-20230912-53
Безопасность и эффективность оригинального
дезлоратадина при ХИК8
дезлоратадина при ХИК8
Постмаркетинговое
исследование
9246 пациентов
≥ 12 лет с ХИК
Период лечения
в среднем: 40,4 дня
965 дерматологов,
аллергологов и ВОП
Визит 1 – день назначения дезлоратадина
- Оценка зуда
- Количество волдырей
- Диаметр самого большого волдыря
- Нарушения сна
- Нарушения дневной активности
- Общее состояние крапивницы
Визит 2 – день окончания терапии
- Оценка терапевтического ответа
- Начало эффекта от лечения дезлоратадином по сравнению с ранее использованными препаратами
- Общая оценка эффективности предыдущей и нынешней терапии
- Общая оценка переносимости
- Оценка приверженности
Уртикарный васкулит (УВ)
Уртикарный васкулит диагностируют примерно у 10% пациентов, обследованных по поводу
ХCК12
- Волдыри сопровождаются пурпурой, резидуальным гемосидериновым окрашиванием, иногда гиперпигментацией1
- Волдыри сохраняются более 24 часов1
- Зуд не характерен, чаще беспокоят жжение и болезненность1
- Могут также наблюдаться ангиоотек, сетчатое ливедо (livedo reticularis), буллы1
- Жалобы на лихорадку, недомогание, миалгию и артралгии1
Подтверждение диагноза: гистологическое исследование биоптата пораженной кожи.
Типичными гистологическими признаками УВ являются лейкоцитарная (преимущественно нейтрофильная) инфильтрация,
фрагментированные лейкоциты (лейкоцитоклазия), фибриновые отложения в сосудистой стенке и вокруг сосудов,
поврежденные и отечные эндотелиальные клетки посткапиллярных венул и экстравазация эритроцитов1
Собственные данные из архива отделения аллергологии и иммунопатологии кожи ФГБУ ГНЦ
«Институт иммунологии ФМБА России», Москва, предоставлены профессором, д. м. н. Феденко Е. С. и д. м. н.
Елисютиной О. Г.
Буллезный пемфигоид
Чаще болеют пациенты после 60 лет1
- В начале заболевания возможен небуллезный период
- При буллезной стадии — везикулезные и буллезные высыпания, уртикарные бляшки c кольцевидными и фигурными очертаниями13
- Уртикарии могут быть единственным проявлением заболевания на протяжении нескольких месяцев — уртикарная форма буллезного пемфигоида13
Многоформная экссудативная эритема1
- Многоформная экссудативная эритема — острое заболевание кожи и слизистых, характеризующееся внезапным появлением симметричных фиксированных красных узелков, часть которых превращается в типичные и/или изредка атипичные узелковые мишеневидные элементы.
- Различают две формы многоформной экссудативной эритемы — большую и малую. Обе имеют характерный признак — одинаковый тип первичных поражений (мишени), но различаются присутствием или отсутствием поражения слизистой оболочки и общими симптомами.
- Характерными первичными кожными поражениями при многоформной экссудативной эритеме являются типичные мишенеподобные элементы (воспалительные пятна или отечные папулы) с резкими границами, округлой формы, диаметром 3–15 мм, розово-красного или ярко-красного цвета, отличающиеся центробежным ростом с западением центральной части, в результате чего возникают кольцевидные элементы. По краю высыпаний образуется валик, а центр элемента, постепенно западая, приобретает цианотичный оттенок.
- Поражение слизистых оболочек (слизистой губ и щек, слизистой глаз и половых органов) наблюдаются у 70% пациентов.
- При ознакомлении с анамнезом необходимо уточнить взаимосвязь с герпетической или микоплазменной инфекцией или приемом лекарственных препаратов (сульфаниламиды, НПВП , тетрациклин (таблетки), бензилпенициллин и др.).
Собственные данные из архива отделения аллергологии и иммунопатологии кожи ФГБУ ГНЦ
«Институт иммунологии ФМБА России», Москва, предоставлены профессором, д. м. н. Феденко Е. С. и д. м. н.
Елисютиной О. Г.
Т-клеточная лимфома кожи1
- Нередко манифестирует распространенным кожным зудом
- На ранних стадиях заболевания кожные инфильтраты, разрешающиеся в течение 24–48 часов и сопровождающиеся зудом, иногда ангиоотеком, могут интерпретироваться как крапивница
Пигментная крапивница (макуло-пустулезная форма кожного мастоцитоза)1
- В основном пигментной крапивницей болеют дети
- Манифестация до года наблюдается в 80% случаев
- Прогноз заболевания благоприятный. Как правило, симптомы разрешаются в подростковом возрасте
- Красно-коричневые макулы и/или папулы, при механическом раздражении которых формируется волдырь (синдром Дарье)
- Возможны системные проявления: гиперемия, зуд, уртикарии, эпизоды внезапного покраснения лица и верхней части туловища, тахикардия, рвота, обмороки и шок. Подобные симптомы могут провоцироваться применением радиоконтрастных средств, опиатов, общей анестезией и ужалением перепончатокрылых насекомых
Собственные данные из архива отделения аллергологии и иммунопатологии кожи ФГБУ ГНЦ
«Институт иммунологии ФМБА России», Москва, предоставлены профессором, д. м. н. Феденко Е. С. и д. м. н.
Елисютиной О. Г.
Боррелиоз (болезнь Лайма)1
- Мигрирующая эритема, может сопровождаться зудом или жжением
- На ранней стадии клещевого боррелиоза — невыраженный интоксикационный синдром, катаральные явления и увеличение региональных лимфатических узлов
Диагностика:
- пребывание в эпидемиологически опасных зонах, анамнез укуса клеща
- мерологическая диагностика клещевого боррелиоза не всегда информативна
Полиморфные высыпания беременных (зудящие уртикарные
папулы или бляшки беременных)1,14
папулы или бляшки беременных)1,14
- Интенсивный зуд
- Отечные эритематозные папулы и/или бляшки локализуются в области живота, бедер и ягодиц, часто в области стрий
- Высыпания чаще возникают у первородящих в третьем триместре беременности и разрешаются на 7–10-е сутки после родов
Собственные данные из архива отделения аллергологии и иммунопатологии кожи ФГБУ ГНЦ
«Институт иммунологии ФМБА России», Москва, предоставлены профессором, д. м. н. Феденко Е. С. и д. м. н.
Елисютиной О. Г.
Фиксированные лекарственные высыпания1
- Характеризуются возникновением высыпаний с одной и той же локализацией при повторном применении причиннозначимого лекарственного средства
- Причинами фиксированных высыпаний могут быть НПВП, сульфаниламиды и другие препараты
- Кожные элементы при фиксированных лекарственных высыпаниях на разных этапах могут напоминать уртикарные
- Высыпания сопровождаются зудом и жжением и способны персистировать до трех недель
При дифференциальной диагностике ведущее значение отводится сбору фармакологического анамнеза и тщательному физикальному обследованию
Аутоиммунный прогестероновый дерматит1
- Встречается редко и характеризуется полиморфными высыпаниями, которые возобновляются циклически каждый месяц в лютеиновую фазу менструального цикла и спонтанно разрешаются во время менструации
- Нередко высыпания представлены уртикарными элементами
- Обострение заболевания может наблюдаться при использовании оральных контрацептивов, содержащих прогестерон
Ретикулярный эритематозный муциноз1
- Ретикулярный эритематозный муциноз — редкое заболевание, возникающее у женщин среднего возраста и отличающееся возникновением эритематозных пятен, узелков и бляшек, располагающихся в виде сетчатых фигур
- У некоторых пациентов наблюдаются уртикароподобные пятна и папулы, требующие дифференциальной диагностики с крапивницей
- При гистологическом исследовании биоптата кожи наблюдаются периваскулярные и перифолликулярные лимфоцитарные инфильтраты и отложения муцина между коллагеновыми волокнами в сосочковой части дермы и верхних слоях сетчатой части дермы
Системная красная волчанка (СКВ)
- Хроническая спонтанная крапивница может быть одним из первых симптомов СКВ и на десять лет предшествовать ее манифестации15
- Систематический анализ 42 исследований — сочетание ХСК и СКВ у взрослых 0–29%, сочетание уртикарного васкулита и СКВ 0–20%15
- Артралгии, общее недомогание, умеренная лейкопения, длительная непрерывная и волнообразная лихорадка16
- Уртикарные и уртикароподобные высыпания часто встречаются при системной красной волчанке (СКВ) и считаются кожными проявлениями СКВ, особенно в активную фазу заболевания1
- По мнению некоторых авторов, ХСК может указывать на тяжелое течение и неблагоприятный прогноз СКВ1
Собственные данные из архива отделения аллергологии и иммунопатологии кожи ФГБУ ГНЦ
«Институт иммунологии ФМБА России», Москва, предоставлены профессором, д. м. н. Феденко Е. С. и д. м. н.
Елисютиной О. Г.
Криопирин-ассоциированные синдромы (CAPS)
Распространенность 1:1 000 00017
- Характеризуются ранним началом, как правило, на первом году жизни, рецидивирующей или персистирующей лихорадкой, уртикарной сыпью, широким спектром поражения суставов от артралгий до рецидивирующего и персистирующего артрита при тяжелых вариантах, а также (для MWS и CINCA/NOMID) поражением центральной и периферической нервной системы1
- Основным осложнением является амилоидоз, развивающийся вследствие хронического воспаления, который нередко является причиной гибели пациентов1
- Для всех трех синдромов характерны сохраняющиеся кожные высыпания на протяжении всей жизни1
Семейный холодовой аутовоспалительный синдром / семейная холодовая крапивница (familial cold autoinflammatory syndrome / familial cold urticaria – FCAS/FCU)
- Наименее тяжелая форма APS18
- Периодическая сыпь, лихорадка, боль в суставах, слабость19,20
- Пусковой механизм для этих симптомов — воздействие холода19,20
Синдром Макла–Уэлса (MWS)
- Лихорадка, боль в суставах, конъюнктивит, сыпь, мигрень, прогрессивная потеря слуха18-20
- Амилоидоз (у 25% пациентов)19-21
- Пусковой механизм для симптомов: холод, стресс, физические упражнения19,22
Младенческое мультисистемное воспалительное заболевание (CINCA/NOMID)
- Прогрессирование хронического менингита — глухота, нарушение зрения и слуха18-20
- Деструктивные артриты18-20
- 20%-смертность в детском возрасте20
Синдром Шнитцлера (СШ)1
- Редкое аутовоспалительное полигенное заболевание
- Генетическая мутация не найдена
- Рецидивирующие уртикарии + моноклональная гаммапатия, снижение уровня сывороточного IgM
- Кожные уртикарные высыпания обычно являются первым и основным симптомом болезни, локализуются на туловище, конечностях, ладонях и подошвах, в области головы и шеи, сохраняются в течение 12–24 часов, могут исчезать или сохраняться постоянно
- Клинические и лабораторные признаки воспаления
- Риск АА-амилоидоза и лимфопролиферативных заболеваний
- К проявлениям системного воспаления при данном заболевании относятся также рецидивирующая лихорадка, боли в костях, мышцах, артралгии/артрит, лимфаденопатия, гепато- или спленомегалия, повышение уровня острофазовых маркеров (СОЭ, СРБ, SAA)
Острый фебрильный нейтрофильный дерматоз (синдром Свита)1
- Характеризуется лихорадкой, нейтрофильным лейкоцитозом и кожными высыпаниями в виде болезненных отечных узлов или папул красно-фиолетового цвета
- При слиянии элементов образуются бляшки неправильной формы с четкими границами
- При разрешении кожа в центре элементов приобретает нормальный вид, и высыпания приобретают кольцевидную или дугообразную форму
- Появлению высыпаний предшествуют лихорадка до 39–40 °С, недомогание
- Динамика высыпаний характеризуется ухудшением высыпаний в течение нескольких недель с постепенным разрешением элементов
- В периферической крови наблюдаются лейкоцитоз более 10000/мм3, увеличение количества нейтрофилов, повышение СОЭ и СРБ
Синдром моноклональной активации тучных клеток1
- Характеризуется симптомами, обусловленными высвобождением медиаторов тучных клеток: уртикарная сыпь, рецидивирующие анафилактические эпизоды с гипотензией и обмороками, возникающие без видимых причин (идиопатическая анафилаксия) или после ужаления перепончатокрылых насекомых.
- У таких пациентов не выполняются диагностические критерии для системного мастоцитоза
Диагноз подтверждается с помощью серийного определения уровня триптазы крови, биопсии костного мозга с проведением иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследований
Карциноидный синдром1
- Карциноидный синдром наблюдается примерно у 10% пациентов с карциноидными опухолями с локализацией в желудочно-кишечном тракте, реже в легких и редко в репродуктивной системе
- Карциноидный синдром сочетается с симптомами внезапного покраснения (особенно лица и верхней половины туловища), тяжелой гипотензией, тахикардией, бронхоспазмом, абдоминальными болями и диареей
Карциноидный синдром диагностируется при исследовании суточной экскреции
5-гидроксииндолуксусной
кислоты в моче — главного метаболита серотонина. Уровень
5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче повышен
у пациентов с карциноидным синдромом в отличие от нормального уровня у больных мастоцитозом
Смотреть больше по теме «аллергия»
Аллергия без границ: сезон продолжается
Почему сезон поллиноза становится длиннее? Какие комнатные растения могут быть опасны для пациентов с аллергией? Узнайте в новом материале!
Хроническая крапивница: путешествие от причины к решению
Разбираем основные механизмы развития хронической спонтанной крапивницы, необычные триггеры индуцированных форм крапивницы и их проявления в новом материале!
Оптимальное антигистаминное средство для детей — какое оно?
Какие факторы важно учитывать при выборе оптимального антигистаминного препарата для маленьких пациентов? Только ли поколение АГП имеет значение? Разбираемся вместе с экспертом!
Нажмите, чтобы получить краткое содержание статьи – ИИ выделит ключевые факты и выводы за секунды!