Лёд и пламень
в гастроэнтерологии
Научно-информационный проект для врачей, лечащих пациентов с изжогой
РЕФРАКТЕРНАЯ К ИНГИБИТОРАМ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
За предоставление материала выражаем особую благодарность доктору медицинских наук, профессору кафедры внутренних болезней, нефрологии, общей и клинической фармакологии с курсом фармации ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова», почетному профессору Российской гастроэнтерологической ассоциации Симаненкову Владимиру Ильичу.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Согласно одному из многоцентровых исследований, заболевание выявляется у 34,2% взрослого населения России, обратившихся за первичной медицинской помощью1.
На сегодняшний день ключевой группой лекарственных средств в терапии ГЭРБ остаются ингибиторы протонной помпы (ИПП).
Несмотря на значительную эффективность ИПП
Около 40% пациентов с симптомами ГЭРБ не отвечают на терапию ИПП2.
Это приводит к персистированию симптомов и усилению интереса к проблеме рефрактерной к ИПП ГЭРБ.
Также неполный ответ или отсутствие ответа на терапию ИПП могут быть обусловлены наличием иной патологии с рефлюкс-подобными симптомами (ахалазия кардии, эозинофильный эзофагит, функциональная изжога и др.)11.
Чаще всего под рефрактерной к ИПП ГЭРБ понимаются следующие клинические ситуации2:
Сохранение типичных симптомов рефлюкса в течение не менее 8–12 недель
Сохранение типичных симптомов рефлюкса при приеме двойной дозы ИПП
Ключевые причины резистентности к ИПП
Согласно современным литературным данным, причины рефрактерности ГЭРБ к ИПП крайне гетерогенны. Причиной резистентности могут быть7:
1
Низкая приверженность пациентов к лечению (комплаенс).
2
Недостаточный антисекреторный эффект ИПП (быстрый метаболизм препаратов, обусловленный полиморфизмом CYP2C19).
3
Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
4
Гипотензия нижнего пищеводного сфинктера.
5
Нарушение эзофагеальной моторики.
6
Нарушение барьерной функции слизистой оболочки пищевода.
7
Ожирение.
8
Учащение спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера.
Цифры и факты
Достаточно убедительными являются результаты метаанализа, который обобщил итоги 17 РКИ и в котором было показано, что применение ИПП приводило к разрешению симптоматики неэрозивной формы ГЭРБ лишь у 51,4% пациентов (95% ДИ: 0,433–0,595, p = 0,0001)7,13.
Результат приема ИПП при НЭРБ:
48,6%
Сохранение рефлюксов
51,4%
Облегчение симптоматики
Также согласно систематическому обзору Н. El-Serag et al., в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) клинические признаки ГЭРБ сохраняются. Несмотря на проведенную терапию, они остаются в среднем у 28–32% пациентов7,12.
Более того, при анализе данных наблюдательных исследований этот показатель возрастает7,12.
В Лионском консенсусе 2.0 приводятся следующие критерии рефрактерной ГЭРБ4:
...Сохранение эзофагита степени B, C и D по Лос-Анджелесской классификации при терапии ИПП в течение 8 недель указывает на рефрактерную ГЭРБ. Независимо от того, сохраняется ли у пациентов симптоматика или нет, это следует рассматривать как диагностический признак текущей или рефрактерной ГЭРБ.
Сочетание AET > 4% и более 80 эпизодов рефлюкса при оптимизированном антисекреторном режиме терапии также является основанием для постановки диагноза рефрактерной ГЭРБ...
Альтернативно ряд авторов считают, что при истинной рефрактерной ГЭРБ не только должны персистировать эндоскопические признаки, но и должна сохраняться симптоматика5.
Диагностика
Золотым стандартом объективной диагностики рефрактерной к ИПП ГЭРБ у пациентов после 8 недель лечения стандартной дозой ИПП является мониторинг суточная внутрипищеводная рН-импедансометрия.
Проведение рН-импеданс-мониторинга на фоне терапии ИПП позволяет выявить истинную рефрактерность (время с рН < 4 в пищеводе превышает 4%) к терапии ИПП, а также некислые рефлюксы (щелочные и слабокислые)8,11.
Нужно отметить, что в ряде случаев имеет место клинико-эндоскопическая диссоциация, поскольку клинические симптомы могут сохраняться и в условиях позитивной динамики, наблюдающейся при проведении динамической эндоскопии и суточного pH-импеданс-мониторинга. В такой ситуации, вероятно, более корректно говорить о рефрактерных симптомах, а не о рефрактерной ГЭРБ.
Таким образом, возникновение изжоги и боли за грудиной в ответ на физиологические ГЭР при нормальной эндоскопической картине и отсутствии патологической экспозиции кислоты в пищеводе при рН-метрии может быть связано с наличием гиперсенситивности пищевода6.
Ведение пациентов с рефрактерной ГЭРБ
Ведение пациентов с рефрактерной ГЭРБ остается сложной и не всегда успешно решаемой задачей. В ряде работ предлагается «каскадный» подход к терапии6–9.
1-Й ШАГ
Первым шагом являются мероприятия по изменению образа жизни. Они включают:
Исключение поздних приемов пищи.
Отказ от курения.
Прекращение злоупотребления алкоголем.
Сон на левом боку с приподнятым головным концом кровати.
Соблюдение диеты.
2-Й ШАГ
Второй шаг — это оптимизация антисекреторной терапии.
3-Й ШАГ
Третий шаг включает подключение к ИПП антацида или альгината.
Препаратом выбора среди антацидов может стать Ренни®.
При рефрактерной ГЭРБ более целесообразна курсовая терапия, а не режим «по требованию»10.
4-Й ШАГ
Хирургическое лечение (при неэффективности шагов 1–3).
При неэффективности перечисленных мероприятий может быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении рефрактерной к ИПП ГЭРБ.
В опубликованном в 2025 году Российском консенсусе «Стандартизация показаний к хирургическому лечению ГЭРБ» отмечается, что решение о таком лечении принимается только после:
- углубленного дообследования, включающего рН-импеданс-мониторинг;
- проведения мероприятий по нормализации образа жизни;
- 8-недельной терапии ИПП11.
Другие модули программы:
Смотреть больше по теме «изжога»
Чек-лист для терапевта на каждый прием. Алгоритм обследования и ведения пациента с изжогой
В фокусе - изжога! Чек-лист поможет эффективно обследовать пациента с изжогой, выявить возможные причины и предложить оптимальный план лечения.
Ренни® Современный человек и жизнь без изжоги
«Современный человек и жизнь без изжоги» — совершенствуйте навыки консультирования и осваивайте современные подходы к устранению изжоги вместе с Ренни®
Снова об изжоге: от самолечения до кабинета врача. Клинический случай
Тактические решения в терапии изжоги: клинический случай, который раскрывает риски самолечения и демонстрирует, как оптимально подобранная терапия быстро и безопасно облегчает изжогу.
Нажмите, чтобы получить краткое содержание статьи – ИИ выделит ключевые факты и выводы за секунды!