Современный взгляд на терапию АР: есть ли разница в АГП нового поколения?

Научно-информационный проект, посвященный
проблемам терапии аллергических заболеваний

В 2023 году разработан проект обновленных клинических рекомендаций для детей и взрослых «Аллергический ринит»¹ под эгидой трех ассоциаций:
• Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
• Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
• Союз педиатров России
Это говорит нам о том, что лечение аллергического ринита (АР) предполагает междисциплинарный подход с участием не только аллергологов и оториноларингологов, но и многих других специалистов.

Например, может показаться, что АР не такое серьезное заболевание, однако помимо снижения качества жизни пациентов, за счет часто довольно выраженных и длительно непроходящих симптомов, необходимо помнить, что АР является фактором риска развития бронхиальной астмы (БА) (уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств – 1*).¹

Установлены факты, указывающие на взаимосвязь АР и БА:¹
• высокая частота встречаемости (в 15–60% случаев) БА и АР у одних и тех же пациентов (уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств – 1*)
• повышенное содержание аллерген-специфических IgЕ антител в назальном смыве у пациентов с БА, у которых нет клинических признаков АР
• введение причинно-значимого аллергена и медиаторов воспаления в полость носа вызывает нарушение бронхиальной проходимости у пациентов, страдающих БА
• у пациентов, длительно страдающих патологией носа и околоносовых пазух, нередко впоследствии развивается БА (уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств – 1*)

Существование взаимосвязи АР и БА является важнейшим обоснованием для своевременного проведения рациональной терапии пациентов с АР¹

элиминационные мероприятия, включающие исключение или уменьшение контакта с аллергеном

медикаментозную терапию – основной метод лечения, которого мы коснемся в нашей статье

аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ) – оставим эту прерогативу аллергологам

хирургические вмешательства (крайне редко используются) – например, если у пациента искривление перегородки, то снижается эффективность топических средств

«Рекомендуется всем пациентам с АР назначение антигистаминных средств системного действия без седативного эффекта (последнего поколения) с целью уменьшения зуда в полости носа, чихания, ринореи, заложенности носа.¹
Уровень убедительности рекомендаций – А; уровень достоверности доказательств – 1**.

Тут нам вновь могут помочь клинические рекомендации:¹ «Отдельные АГП различаются по фармакодинамике и фармакокинетике, способности проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать седацию (более выражено у цетиризина, в зависимости от дозы) и, возможно, по способности подавлять действие провоспалительных медиаторов, участвующих в развитии аллергической реакции».

Дезлоратадин оказывает доказанное тройное действие³:

антигистаминное (блокада Н1-гистаминовых рецепторов)
противовоспалительное (ингибирует высвобождение цитокинов, участвующих в аллергических и воспалительных реакциях)
противоаллергическое (ингибирует высвобождение медиаторов тучной клетки и уменьшает выброс гистамина тучными клетками и базофилами)

Давайте подробнее рассмотрим различные характеристики дезлоратадина – высокоизбирательного антигистаминного препарата новейшего поколения

1. Селективность и аффинность к рецептору

Селективность Н1-блокаторов является наиболее важной характеристикой фармакодинамики с точки зрения рисков.

Дезлоратадин имеет в 60 раз большую аффинность к Н1-рецепторам, чем Н2-рецепторам. Дезлоратадин отличается наибольшей аффинностью среди других препаратов 2-го поколения: в 3 раза больше, чем у левоцетиризина.⁴

Также дезлоратадин является наиболее мощным обратным агонистом Н1-рецепторов.⁴

Характеристика	Оригинальный дезлоратадин	Левоцетиризин	Биластин	Эбастин
Аффинность к рецептору (Ki нмоль/л)^5,6	0,87 ± 0,1	2,0 ± 0,1	44	51,7 ± 6,8

2. Скорость наступления эффекта

Метаболиты препаратов 2-го поколения характеризуются достаточно большой скоростью достижения максимальной плазменной концентрации (Tmax – 1–3 часа) и быстрым началом действия.^4-6

Характеристика	Оригинальный дезлоратадин	Левоцетиризин	Биластин	Эбастин
Tmax, часы	3	0,9	1,3	1-3
T 1/2, часы	27	8	14,5	15-19
Начало действия, часы	0,5 - 3	1	1	1-3

3. Безопасность

Дезлоратадин имеет ряд преимуществ среди новейших АГП: ⁷

Не угнетает ЦНС
Не вступает во взаимодействие с лекарственными средствами и компонентами пищи
Не оказывает кардиотоксического действия

Характеристика	Оригинальный дезлоратадин⁷	Биластин⁸	Левоцетиризин⁹	Эбастин¹⁰
Седативный эффект	0,01%	3,06%	5,6%	1-10%
Риск лекарственных взаимодействий	—	Увеличение AUC и Cmax биластина при применении с кетоконазоломи эритромицином в 2-3 раза. Дилтиазем, циклоспорин и другие ингибиторы P-глико-протеина увеличивают Cmax биластина. Ингибиторы OATP1A2 (ритонавир, рифампицин и др.) могут снижать концентрацию биластина в крови	Теофиллин снижает общий клиренс левоцетиризина. Ритонавир увеличивает экспозицию левоцетиризина. Изучение взаимодействия левоцетиризина с другими лекарственными препаратами не проводилось. При изучении лекарственного взаимодействия рацемата цетиризина с антипирином, азитромицином, циметидином, диазепамом, эритромицином, глипизидом, кетоконазолом и псевдоэфедрином клинически значимых нежелательных взаимодействий не выявлено.	Кетоконазол, итраконазол, эритромицин могут увеличивать риск удлинения интервала QT на ЭКГ. Рифампицин может снижать антигистаминный эффект эбастина (фармакокинетическое взаимодействие)
Кардио- токсичность	—	—	—	Применять с осторожностью у пациентов с увеличенным интервалом QT На ЭКГ. При одновременном приеме препарата с кетоконазолом или итраконазолом и эритромицином возможно увеличение риска удлинения интервала QT на ЭКГ.
Взаимодействие с компонентами пищи	—	Пища, грейпфрутовый и другие соки снижают биодоступность на 30%	Прием пищи снижает качество всасывания	—
Рекомендации по приему с пищей	Независимо от приема пищи	За 1 час до или через 2 часа после еды или фруктового сока	Во время еды или натощак	Независимо от приема пищи

4. Эффективность

Оригинальный дезлоратадин обладает ранним началом действия: значительное снижение тяжести симптомов КАР по шкале T5SS по сравнению с плацебо наблюдается уже на 1 день терапии; достоверные различия сохраняются и до конца исследования (85 день)¹¹

Показатель AM/PM Reflective T5SS, среднее изменение от исходных значений, балл

ACCEPT-2: дизайн исследования

Оригинальный дезлоратадин значительно уменьшал основные симптомы аллергического ринита по сравнению с плацебо¹²

Через 24 часа после приема первой дозы препарата дезлоратадина,
среднее изменение от исходных значений, балл

ACCEPT-1: дизайн исследования

Оригинальный дезлоратадин значимо снижает долю пациентов с умеренными или тяжелыми симптомами аллергического ринита¹³

Доля пациентов с умеренными/тяжелыми симптомами, %

Дизайн исследования

Дезлоратадин является высокоэффективным активным метаболитом АГП II поколения. Он борется с симптомами АР и улучшает качество жизни пациентов с аллергическими заболеваниями благодаря нормализации сна и дневной активности, уменьшению депрессии и отсутствию седативного эффекта^11-13

Дезлоратадин — высокоизбирательный антигистаминный препарат новейшего поколения с доказанной постоянной эффективностью. Действует уже через 30 минут, независимо от приема пищи и лекарств^7,14

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой⁷

Содержат 5 мг дезлоратадина.
Взрослым и подросткам от 12 лет — внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, независимо от приема пищи.

Сироп¹⁴

Содержит 0,5 мг дезлоратадина в 1 мл.
Детям в возрасте от 6 до 12 месяцев — по 1 мг (2 мл сиропа) 1 раз в день.
Детям в возрасте от 1 года до 5 лет — по 1,25 мг (2,5 мл сиропа) 1 раз в день.
Детям в возрасте от 6 до 11 лет — по 2,5 мг (5 мл сиропа) 1 раз в день.
Взрослым и подросткам от 12 лет — по 5 мг (10 мл сиропа) 1 раз в день.
Внутрь, независимо от приема пищи.

АР – аллергический ринит; БА – бронхиальная астма; АГП – антигистаминные средства системного действия без седативного эффекта (последнего поколения); АЛР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов; ИНГКС – интраназальные глюкокортикостероиды – кортикостероиды для местного, назального применения; КАР – круглогодичный аллергический ринит; AM/PM – ночной/дневной показатель; шкала тяжести симптомов T5SS (The Total-5 Symptoms Score) – сумма пяти симптомов АР (заложенность носа, чихание, ринорея, зуд носа и зуд глаз) по отношению к началу исследования (baseline point).

* Уровень убедительности рекомендаций (УУР) А – сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными). Уровень убедительности доказательств (УДД) 1 – систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа.
** Уровень убедительности рекомендаций (УУР) А – сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными). Уровень убедительности доказательств (УДД) 1 – систематический обзор РКИ с применением мета-анализа.
*** Назначение омализумаба возможно для пациентов 12 лет и старше при недостаточной эффективности предшествующей терапии.

Проект клинических рекомендаций «Аллергический ринит», 2023. URL: https://raaci.ru/education/clinic_recomendations/471.html.
Гусева А. Л., Дербенева М. Л. Антигистаминные препараты в лечении аллергического ринита. Медицинский совет. 2020;(6):90–96. doi: 10.21518/2079-701X-2020-6-90-9.
Agrawal DK. Pharmacology and clinical efficacy of desloratadine as an anti-allergic and anti-inflammatory drug. Expert Opin Investig Drugs 2001; 10 (3): 547–4 60.
Леонова М. В. Современные антигистаминные препараты: выбор в изобилии предложений Фарматека. 2011. https://lib.medvestnik.ru/apps/lib/assets/uploads/pharmateca/PDF/8151.pdf.
Wang X. Y., Lim-Jurado M., Prepageran N., Tantilipikorn P., Wang de Y. Treatment of allergic rhinitis and urticaria: a review of the newest antihistamine drug bilastine. Ther Clin Risk Manag. 2016;.12:.585-597. Published 2016 Apr 13. doi:10.2147/TCRM.S105189.
Canonica G. W., Blaiss M. Antihistaminic, Anti-Inflammatory, and Antiallergic Properties of the Nonsedating Second-Generation Antihistamine Desloratadine: A Review of the Evidence. WAO Journal. 2011; 4:47–53.
Общая характеристика лекарственного препарата Эриус^® таблетки ЛП-№(001060)-(РГ-RU) от 20.07.2022.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Никсар^® таблетки ЛП-003735 от 29.04.2022.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Ксизал^® таблетки П N016137/01 от 21.06.2021.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Кестин^® таблетки ЛС-001046 от 27.03.2023.
Zuberbier T., Canonica G.W. and the ACCEPT2 Investigators. Desloratadine (DL) Significantly Decreases Total Symptoms Scores in Subjects with Persistent Allergic Rhinitis (PER): ACCEPT2 Study in Collaboration with GA2LEN. 2008 Annual Meeting of the American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI), Seattle, WA, November 6–11, 2008. Poster presentation P354.
Bousquet J., Zuberbier T., Cauwenberge P., Mullo J. and the ACCEPT1 Study Group. Desloratadine improves disease-specific quality of life and reduced symptom burden measured with a novel visual analog scale in patients with intermittent allergic rhinitis; results of the ACCEPT1 Study in collaboration with GA2LEN. XXVII Congress of the EAACI, Barcelona, Spain, 7–11 June 2008. Poster presentation 1759.
Bachert C., Maurer M. Safety and efficacy of desloratadine in subjects with seasonal allergic rhinitis or chronic urticaria: results of four postmarketing surveillance studies. Clin Drug Investig. 2010.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эриус^® сироп П N014704/01 от 26.05.2021.