Усталость в амбулатной практике: когда искать причину

Усталость — субъективное ощущение снижения энергии, физической и/или умственной работоспособности, нередко непропорциональное привычной нагрузке и не всегда устраняющееся отдыхом. В амбулаторной практике это одна из наиболее частых и неспецифичных жалоб: по данным American Family Physician, усталость входит в топ-10 причин первичного обращения к врачу общей практики^1,2.

Клинически важно различать физиологическую и патологическую усталость. Физиологическая усталость возникает как ожидаемая реакция на физическую, когнитивную или эмоциональную нагрузку и регрессирует после сна и восстановления. Патологическая усталость носит хронический, непропорциональный нагрузке характер, сопровождается снижением 
повседневной активности и требует диагностического поиска.

При отсутствии очевидной органической причины в фокусе диагностического поиска остаются функциональная астения, хронический стресс, неполноценное питание, период восстановления после инфекции, а также возможная микронутриентная недостаточность как потенциально модифицируемый фактор.

Хронический стресс занимает особое место среди факторов, поддерживающих функциональную астению. В отличие от острой стресс-реакции, сопровождающейся кратковременной мобилизацией ресурсов, хронический стресс может приводить к длительной симпатической активации, нарушению сна, снижению восстановления и постепенному «истощению адаптации»³. Поэтому сочетание хронического стресса и усталости можно рассматривать как один из частых клинических фенотипов функциональной астении, требующий не только симптоматического, но и патогенетически ориентированного подхода⁴.

Микронутриентная недостаточность как фактор хронической усталости

Микронутриентная недостаточность не является универсальным объяснением усталости, однако относится к потенциально модифицируемым факторам, которые нередко остаются вне первичного диагностического фокуса. Риск недостаточного поступления витаминов и минералов особенно повышен у пациентов, у которых присутствуют:

• нерегулярное питание или ограничительные диеты;
• хронический стресс;
• высокая умственная нагрузка;
• обильные менструации;
• период восстановления после инфекции;
• прием метформина или ингибиторов протонной помпы;
• пожилой возраст.

При этом микронутриентная недостаточность не ограничивается социально уязвимыми группами и далеко не всегда проявляется классической картиной гипо- или авитаминоза.

По данным моделирующего анализа The Lancet Global Health, опубликованного в 2024 году и охватившего 185 стран, в мировой популяции было выявлено неадекватное поступление:


более половины людей имели недостаточное потребление рибофлавина, фолата, витаминов C и B6⁶.

Отдельного внимания заслуживает хронический стресс: он может повышать потребность в ряде микронутриентов, 
ухудшать пищевое поведение, нарушать 
сон и снижать качество восстановления.

Особенно уязвимы пациенты с высокой профессиональной и когнитивной нагрузкой:

• работники умственного труда;
• специалисты с ночными сменами;
• пациенты с высоким уровнем профессиональной ответственности;
• люди в условиях информационной перегрузки;
• пациенты, длительно работающие в режиме многозадачности^7,8.

Важно, что такие жалобы не следует сводить к «лени» или особенностям характера.

Усталость при хроническом стрессе и выгорании может быть связана не только с психоэмоциональной перегрузкой, но и с нарушением сна, неполноценным питанием, снижением восстановления и биохимическим истощением кофакторов, участвующих в энергетическом обмене и нейромедиаторном синтезе⁸.

Поэтому нутритивная поддержка в этой группе пациентов может рассматриваться как один 
из элементов комплексного патогенетически ориентированного подхода к хронической 
усталости и функциональной астении^8,9.

Как витамины и минералы связаны с энергетическим обменом

Связь между микронутриентами и усталостью наиболее последовательно объясняется через три взаимосвязанных механизма:

• участие в синтезе энергии;
• поддержка антиоксидантной защиты;
• регуляция нейромедиаторного обмена.

В обзоре Tardy et al. витамины группы B, витамин C, магний и цинк рассматриваются как нутриенты с доказанной биохимической ролью 
в поддержании энергетического обмена, когнитивной функции и снижении утомляемости⁷.

Витамины группы B работают как коферменты энергетического обмена: B1 участвует в связи гликолиза с циклом Кребса, B2 и B3 — в переносе электронов, 
B5 — в синтезе коэнзима A. При недостаточности этих кофакторов клетка менее эффективно использует субстраты для образования АТФ, что может проявляться снижением физической и умственной работоспособности, ощущением «энергетического дефицита» и замедленным восстановлением после нагрузки.

Другие микронутриенты поддерживают смежные звенья энергетического и стресс-адаптационного ответа:

• магний стабилизирует АТФ в форме Mg-АТФ, участвует в ферментативных реакциях, влияет на нейромышечную возбудимость и стресс-реактивность;
• цинк поддерживает антиоксидантную защиту, иммунную регуляцию 
и нейрональные процессы;
• витамин C действует как антиоксидант, участвует в синтезе карнитина 
и катехоламинов, связывая энергетический обмен со стресс-адаптацией.

Нейропсихический компонент усталости также имеет микронутриентную основу. Витамин B6 участвует
в синтезе серотонина, дофамина и гамма-аминомасляной кислоты, а фолат и витамин B12 необходимы для одноуглеродного обмена, метилирования и нормального метаболизма гомоцистеина. Поэтому дефицитные состояния могут проявляться не только слабостью, но и «мозговым туманом», раздражительностью, снижением концентрации, нарушениями сна и эмоциональной утомляемостью.

Эти механизмы объясняют, почему при хронической усталости редко достаточно одного изолированного «витамина для энергии». Более физиологичным выглядит комплексный профиль нутриентов, включающий витамины группы B, витамин C, магний, цинк и другие минералы.

Поэтому подход к функциональной астении и хронической усталости не должен ограничиваться симптоматической коррекцией. Он включает восстановление сна, снижение стрессовой нагрузки, коррекцию пищевого поведения и целенаправленное восполнение дефицитов микронутриентов, участвующих в митохондриальном энергообразовании, антиоксидантной защите и нейромедиаторном обмене^8,9. В этом контексте нутритивная поддержка может рассматриваться как патогенетически обоснованная часть комплексного восстановления адаптационных резервов⁸.

Что известно о нутриентной поддержке при усталости

Клиническая доказательная база по нутриентной коррекции усталости остается неоднородной: исследования различаются по популяциям, исходному нутритивному статусу, составу комплексов, длительности приема и шкалам оценки. Тем не менее имеющиеся данные позволяют выделить несколько практико-ориентированных направлений.

Витамины группы B особенно интересны в контексте хронического стресса и профессионального перенапряжения.

В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Stough et al. прием высокодозного B-комплекса 
в течение 90 дней ассоциировался со снижением личностного напряжения, а также уменьшением спутанности и депрессивно-дисфорического настроения через 12 недель¹².

С практической точки зрения эти данные поддерживают использование витаминов группы B как метаболической поддержки у пациентов с усталостью на фоне хронической нагрузки, нарушенного восстановления и нерегулярного питания.

Поливитаминно-минеральные комплексы также изучались при хронической усталости как клиническом синдроме. В исследовании Maric et al. у пациентов с синдромом хронической усталости через 2 месяца приема комплекса отмечались:

• снижение выраженности усталости (p=0,0009);
• повышение уровня дневной активности¹³.

Более широкий взгляд представлен в систематическом обзоре Barnish et al. 2023 года, включившем 60 клинических исследований нутриентных вмешательств при усталости. В анализ вошли коэнзим Q10, L-карнитин, цинк, NAD, витамины C, D 
и группы B, а также другие нутриенты в разных популяциях — от практически здоровых людей до пациентов с хроническими заболеваниями. 
Авторы заключили, что нутриентная терапия может способствовать 
уменьшению симптомов усталости, однако подчеркнули высокую 
гетерогенность исследований и необходимость более стандартизированных РКИ¹⁴.

Место поливитаминно-минеральной поддержки в ежедневной практике

С практической точки зрения поливитаминно-минеральный комплекс может быть уместен у соматически стабильных пациентов с усталостью, если есть признаки недостаточного поступления микронутриентов, повышенной потребности или множественных факторов риска.

К таким факторам относятся:

• нерегулярное питание или ограничительные диеты;
• низкое потребление овощей и фруктов;
• хронический стресс;
• интенсивная когнитивная нагрузка;
• восстановление после инфекции;
• повышенные потери микронутриентов;
• пожилой возраст;
• длительный прием метформина или ингибиторов протонной помпы.

На возможный дефицит также могут указывать отдельные клинические признаки:

• парестезии;
• глоссит;
• макроцитоз;
• миалгии;
• мышечные спазмы;
• вегетативная лабильность;
• нарушения сна;
• длительный прием метформина или ингибиторов протонной помпы.

Перед назначением комплекса важно исключить состояния, при которых усталость является маркером заболевания и требует иной тактики.

Минимальный диагностический подход включает:

• работники умственного труда;
• специалисты с ночными сменами;
• пациенты с высоким уровнем профессиональной ответственности;
• люди в условиях информационной перегрузки;
• пациенты, длительно работающие в режиме многозадачности^7,8.

Такой подход помогает избежать двух ошибок: не списывать патологическую усталость на «стресс» и не создавать иллюзию, что поливитаминно-минеральный комплекс может заменить диагностику анемии, гипотиреоза, депрессии, хронического воспаления или онкологического процесса.

Оценивать эффект нутриентной поддержки рационально через 6–12 недель, поскольку именно такие сроки чаще используются 
в клинических исследованиях.

В практике целесообразно заранее определить измеримые критерии динамики:

• выраженность субъективной усталости;
• переносимость физической и когнитивной нагрузки;
• качество сна;
• работоспособность;
• потребность в дневном отдыхе;
• выраженность когнитивных жалоб.

Используйте алгоритм ведения пациента с усталостью, чтобы структурировать амбулаторный прием и обоснованно подойти к ведению пациентов в состоянии хронического стресса и выгорания.

Заключение

Усталость остается клинически сложной жалобой: она распространена, неспецифична и часто имеет многофакторную природу. Микронутриентная недостаточность не объясняет все случаи астении, однако является патофизиологически обоснованным и потенциально корректируемым фактором.

Наиболее рационально рассматривать поливитаминно-минеральную поддержку не как «энергетик» и не как альтернативу обследованию, а как часть ведения пациентов с высоким риском множественных микронутриентных дефицитов. Врачебная ценность такого подхода заключается в балансе клинической осторожности и практической применимости: исключить частые и потенциально опасные причины усталости, оценить вероятность дефицита и при наличии показаний использовать комплексную поддержку с фокусом на витамины группы B, витамин C, магний, цинк и другие микроэлементы.