Научно-информационный проект для профессионального развития специалистов, которые лечат взрослых и детей с дерматозами. Программа раскрывает нюансы диагностики, лечения и профилактики дерматозов различного характера и генеза.

Экзематозный наружный отит у детей. Что важно знать оториноларингологу?

Материал подготовлен при участии врача-оториноларинголога, доцента кафедры оториноларингологии РМАНПО, к. м. н.
Пчеленок Екатерины Витальевны

Пчеленок Екатерина Витальевна, врач-оториноларинголог, доцент кафедры оториноларингологии РМАНПО, к. м. н.

Наружный отит (НО) встречается во всех возрастных группах, в популяции частота встречаемости НО составляет 1 : 123, при этом половина случаев приходится на детский возраст. Вероятность развития НО в течение жизни составляет 10%¹.

На сегодняшний день в нашей стране нет единой классификации наружных отитов. Выделяют острую и хроническую формы, локальный и диффузный НО, а также инфекционные и неинфекционные формы.

Иммунологические причины наружного отита

Фото проявления экзематозного наружного отита.

Экзематозный наружный отит

Среди иммунологических причин НО выделяют:

атопический дерматит,
аллергический контактный дерматит,
псориаз,
себорейный дерматит.

Все эти состояния составляют особую форму НО — экзематозный НО или экзема наружного уха².

У детей атопический дерматит является наиболее частой причиной экзематозного НО и в большинстве случаев встречается у детей с наследственной предрасположенностью, может сочетаться с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, аллергическим конъюктивитом и пищевой аллергией³.

Распространенность атопического дерматита и поражения наружного уха

По данным отечественных авторов распространенность атопического дерматита составляет^3,4:

Ребенок с атопическим дерматитом на осмотре у врача, фото.

до

20%

среди детского населения

2-8%

среди взрослого населения

При этом у детей со средне-тяжелым и тяжелым течением заболевания поражения наружного уха встречается почти у 50% пациентов^3,4. Также Marks M. B. сообщает о распространенности в популяции экзематозного НО у детей с аллергией примерно в 30% случаев5, а Kim К. Н. с соавторами показали несколько более высокую распространенность экземы наружного уха у детей с аллергическими заболеваниями — 57,9%⁶.

ПодробнееСкрыть

Патогенез экземы наружного уха

Иммунозависимое воспаление кожи лежит в основе патогенеза экземы наружного уха – фото.

В основе патогенеза экземы наружного уха, также как и атопического дерматита, лежит иммунозависимое воспаление кожи на фоне активации Th2 клеток, синтезирующих IL4, 5, 10, что сопровождается повышением ее чувствительности к внешним и внутренним раздражителям².

Нарушение эпидермального барьера кожного покрова (фото) создает возможность присоединения вторичной инфекции.

Также установлено важное значение нарушений эпидермального барьера кожного покрова, увеличения сухости и трансэпидермальной потери воды, что создает возможность для присоединения вторичной инфекции⁷.

Зуд, сопровождающий все хронические дерматозы, приводит к травматизации кожного покрова, что усиливает повреждение кожи и способствует бактериальному воспалению.

Факторы, предрасполагающие к хронизации экземы наружного уха:

Излишняя гигиена наружного уха, в том числе использование ватных палочек.
Использование внутриканальных наушников, что в настоящее время актуально для детей и подростков.

Клинические формы экземы наружного уха

Клинически различают ограниченную и распространенную, сухую и мокнущую формы экзем. В детском возрасте часто встречаются мокнущие формы экземы. При контактном аллергическом дерматите возникает острая экзема, а все хронические дерматозы могут приводить к развитию хронического экзематозного НО⁸.

Острая экзема проявляется гиперемией и отеком с сужением наружного слухового прохода, выраженным зудом и жжением, серозными выделениями. У детей значительно чаще, чем у взрослых происходит поражение ушной раковины. При присоединении вторичной инфекции возникает ограниченный или диффузный наружный отит.

При несвоевременном и неправильном лечении заболевание приобретает хроническую форму с рецидивами⁹. В детской практике присоединение вторичной бактериальной инфекции происходит достаточно часто. Первой жалобой у детей является зуд, в результате чего появляются расчесы и микротравмы, которые становятся входными воротами для вторичной инфекции. При отоскопии у больных экзематозным наружным отитом обычно определяется гиперемия, инфильтрация кожи наружного слухового прохода и барабанной перепонки, отделяемое различного характера^{2, 10}.

ПодробнееСкрыть

Основные возбудители микробной экземы наружного уха

Экзематозный наружный отит,
осложненный вторичной инфекцией

В исследованиях была продемонстрирована корреляция между тяжестью экземы и колонизацией S. аureus и установлено, что бактериальная колонизация является важным механизмом, усугубляющим воспаление и повреждение кожного покрова⁸.

Основным патогеном, участвующим в формировании микробной экземы наружного уха у детей, является Staphylococcus aureus.

Изображение Staphylococcus aureus, основного патогена, участвующего в формировании микробной экземы наружного уха у детей.

Отомикоз наружного
слухового аппарата

Согласно данным исследований, у каждого третьего пациента с НО, в том числе с экзематозным, при обследовании в период обострения выявляются грибы, чаще рода¹:

7–24% — Candida,
42–91,5% — Aspergillus.

Подходы к лечению экзематозного наружного отита

Наружная терапия

Общие рекомендации

В лечении экзематозного наружного отита противовоспалительная терапия эффективна и приводит к снижению колонизации S. aureus на коже, однако лучшие результаты показывает комплексная терапия с антибиотиком как, например, в препарате Тридерм^®11

Наружная терапия является обязательной и важной частью лечения экзематозного наружного отита. Она должна проводиться дифференцированно с учетом патологических изменений кожи.

Цели наружной терапии:
- купирование воспаления и зуда,
- эрадикация возбудителей вторичной инфекции.
Преимущества:
- непосредственное воздействие на очаг воспаления,
- создание высоких местных концентраций действующих веществ без системных побочных эффектов,
- отсутствие системного действия за счет низкой абсорбции, что является особенно важным в педиатрической практике.

Увлажнение кожи.
Промывание теплым физиологическим раствором наружного слухового прохода.
Правильная гигиена наружного уха является профилактикой и первым этапом терапии экземы наружного уха у детей:

Исключение очищения наружного слухового прохода ватными палочками и другими средствами.

Использование полноразмерных наушников для обучения и прослушивания музыки.

При лечении заболеваний наружного уха необходимо решить следующие задачи:

Воздействовать на этиологический фактор

Купировать воспаление и зуд

Улучшить самочувствие, предупредить развитие осложнений, рецидивирование и хронизацию заболевания

Местные глюкокортикостероиды рекомендуются как средства первой линии для лечения острой и обострений хронической экземы наружного слухового прохода, а также препаратом стартовой терапии при неосложненных формах заболевания³.

При этом стандартом терапии экземы, сопровождающейся вторичной инфекцией, является комбинация глюкокортикостероида с антибиотиком и антимикотиком.

Эмпирическое назначение местных препаратов

Лечебная тактика при НО в основном складывается из эмпирического назначения местных препаратов. Это обусловлено длительностью микробиологического исследования и необходимостью быстрого купирования жалоб у пациента для нормализации качества его жизни.

В настоящее время внимание фармакологов привлекают комбинированные препараты местного действия для достижения большего эффекта от терапии, удобства пациента, а также повышения приверженности к лечению, в чем уступает назначение одновременно нескольких монопрепаратов.

Активное влияние таких препаратов на отдельные звенья патологического процесса и минимальное количество нежелательных проявлений позволяет определять их группой выбора, учитывая их соответствие с наиболее важным требованием к фармакологическим препаратам — сохранение их максимальной эффективности в сочетании с безопасностью, доступностью и легкостью в применении.

Кроме того, подбор фармакологических средств должен проводиться среди препаратов, которые будут соответствовать требованиям адекватной терапии вне зависимости от возбудителя (будь то, бактериальная или грибковая инфекция).

Данный пункт особенно важен с точки зрения оказания амбулаторной медицинской помощи, так как в условиях первичного приема не всегда представляется возможным точно идентифицировать возбудителя¹².

ПодробнееСкрыть

Одним из таких препаратов является комбинированный препарат Тридерм^®, содержащий в своем составе бетаметазон + гентамицин + клотримазол, доступный в форме мази и крема

Препарат Тридерм® в форме мази и крема – фото упаковки, состав, применение.

Бетаметазона дипропионат — синтетический глюкокортикоид¹³
- Обладает местным противовоспалительным, противоаллергическим и противозудным действием.
- Способствует уменьшению капиллярной проницаемости тканей.
- Снижает секрецию сальных желез, тканевую эозинофилию (характерную для дерматитов аллергической этиологии).
Гентамицин — антибиотик широкого спектра действия¹³
- Эффективен в отношении аэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий, к нему чувствительны все высеваемые при НО микроорганизмы, включая Pseudomonas aeruginosa.
Клотримазол — противогрибковый препарат¹³
- Достаточно эффективен в отношении дерматофитов, дрожжевых и плесневых грибов.

В когортном несравнительном исследовании Песоцкой М. В. и соавт., 2016 г. комплексного препарата Тридерм^® в виде мази, участвовал 71 пациент в возрасте от 2 до 18 лет с инфекционным наружным отитом¹⁴.

Результаты

2сутки

Прекращение зуда.
Значительное уменьшение боли.

6-7сутки

Прекращение выделений из слухового прохода.
Исчезновение боли и заложенности уха.
Уменьшение инфильтрации стенок слухового прохода у 62% пациентов.

10-14сутки

В 80% случаев клиническое и микробиологическое выздоровление без назначения других медикаментозных средств.
Во всех случаях не было необходимости в применении системной антибактериальной и противогрибковой терапии.

Заключение

По итогам анализа представленных данных можно сделать вывод, что применение препарата Тридерм^® в терапии пациентов, в том числе детей с экзематозным наружным отитом, осложненным вторичной инфекцией, оказывает выраженный клинический эффект уже на 2-й день лечения: у детей значительно уменьшается боль и прекращается зуд.

Благодаря комплексному составу появляется возможность использования Тридерм^® в качестве монопрепарата, что в свою очередь позволяет уменьшить применение дополнительных лекарственных средств и повышает качество жизни пациентов с первых дней от начала лечения. Данный препарат обладает высоким профилем безопасности.

Оригинальный комбинированный топический препарат Тридерм^® может быть рекомендован в качестве эффективной терапии при острых и хронических экзематозных наружных отитах, осложненных бактериальным НО и отомикозом.

Тридерм^®13

Лекарственная форма:

мазь/крем для наружного применения.

Каждый грамм мази содержит действующие вещества:

бетаметазона дипропионат микронизированный 0,643 мг (эквивалентно 0,5 мг бетаметазона);
клотримазол микронизированный 10,000 мг;
гентамицина сульфат микронизированный 1,690* мг в эквиваленте 1,000 мг (1000 МЕ) гентамицина основания.

Вспомогательные вещества:

парафин жидкий 50,000 мг;
парафин белый мягкий q. s.

Каждый грамм крема содержит действующие вещества:

бетаметазона дипропионат микронизированный 0,643 мг (эквивалентно 0,5 мг бетаметазона);
клотримазол микронизированный 10,000 мг;
гентамицина сульфат микронизированный 1,690* мг в эквиваленте 1,000 мг (1000 МЕ) гентамицина основания.

Препарат Тридерм® в форме мази и крема – фото упаковки, описание препарата, показанию к применению.

Вспомогательные вещества:

парафин белый мягкий, пропиленгликоль, цетостеариловый спирт, парафин жидкий, Макрогола цетостеариловый эфир, бензиловый спирт, натрия дигидрофосфат дигидрат, фосфорная кислота концентрированная, фосфорная кислота* или натрия гидроксид*, вода очищенная.
* Используются для регулирования значения рН.

Показания к применению:

Препарат Тридерм^® показан к применению у взрослых и детей в возрасте от 2 до 18 лет по показаниям: дерматозы, осложненные инфекциями, вызванными чувствительными к бетаметазону, гентамицину и клотримазолу возбудителями, или при подозрении на такие инфекции, в том числе — простой и аллергический дерматиты, атопический дерматит (в т. ч. диффузный нейродермит), ограниченный нейродермит, экзема, дерматомикозы (дерматофитии, кандидоз, разноцветный лишай), особенно при локализации в паховой области и крупных складках кожи, простой хронический лишай (ограниченный нейродермит).

Противопоказания:

Гиперчувствительность к бетаметазону, гентамицину, клотримазолу или к любому из вспомогательных веществ.
Специфические кожные заболевания (туберкулез кожи, кожные проявления сифилиса).
Вирусные заболевания (например, ветряная оспа, простой герпес) в области нанесения препарата.
Кожные поствакцинальные реакции.
Детский возраст младше 2 лет.

Режим дозирования и способ применения:

Режим дозирования

Взрослые:
Наносить тонким слоем на всю пораженную поверхность кожи и окружающую ткань два раза в день — утром и на ночь. Для обеспечения эффективности лечения крем Тридерм^® необходимо применять регулярно. Продолжительность терапии зависит от размера и локализации поражения, а также реакции пациента. Если клиническое улучшение не наступает после 3–4 недель лечения, это может служить поводом для уточнения диагноза.
Дети:
Режим дозирования у детей в возрасте от 2 до 18 лет соответствует режиму дозирования у взрослых. Безопасность и эффективность препарата Тридерм^® у детей в возрасте от 0 до 2 лет не установлены. Данные отсутствуют.

Способ применения: наружно.

Литература

НО — наружный отит.

Rosenfeld R. M., Schwartz S. R., Cannon C. R., Roland P. S., Simon G. R., Kumar K. A., Huang W. W., Haskell H. W. and Robertson P. J. Clinical Practice Guideline: Acute Otitis Externa Executive Summary. Otolaryngology — Head and Neck Surgery. 2014; 150: 161–168.
Косяков С. Я, Курлова А. В. Воспалительные заболевания наружного слухового прохода и методы их лечения. Вестник оториноларингологии. 2011; 81–85.
Клинические рекомендации: атопический дерматит у детей. 2021. Доступно по ссылке: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/265?ysclid=lyom52y9k6575969690 (дата обращения: 15.07.2024).
Кубанов А. А., Богданова Е. В. Организация и результаты оказания медицинской помощи по профилю дерматовенерология в Российской Федерации. Итоги 2018 года. Вестник дерматологиии венерологии. 2019; 95(4): 8–23.
Marks M. B., Cluck J. C., Lavi E., Halem-Sinclair E. An unsuspected sign of cutaneous allergy. J Am Acad Dermatol. 1981; 4: 519–522.
Kim et al. Periauricular Eczematization in Childhood atopic dermatitis. Pediatr Dermatol. 1996 Jul-Aug; 13(4): 278–280.
Foisy M., Boyle R. J., Chalmers J. R. et al. Overview of Reviews The prevention of eczema in infants and children: an overview of Cochrane and non-Cochrane reviews. Evid Based Child Health. 2011; 6: 1322.
Gong J. Q., Lin L., Lin T., Hao F., Zeng F. Q., Bi Z. G., à D. Yi. Skin colonization by Staphylococcus aureus in patients with eczema and atopic dermatitis and relevant combined topical therapy: a double-blind multicentre randomized controlled trial. British Association of Dermatologists British Journal of Dermatology. 2006; №155: 680–687.
Свистушкин В. М., Никифорова Г. Н., Шевчик Е. А., Золотова А. В. Современные аспекты лечения воспалительных заболеваний наружного уха. Вестник оториноларингологии. 2021; 86(3): 90–96.
М. В. Субботина , С. В. Дудкин. Заболевания наружного и среднего уха: учебное пособие для студентов ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, Кафедра оториноларингологии. Иркутск: ИГМУ. 2013; 74.
Yu-Tsan Lin, Chen-Ti Wang, Bor-Luen Chiang. Role of bacterial pathogens in atopic dermatitis. Clin Rev Allergy Immunol. 2007 Dec; 33(3): 167–177.
Косяков С. Я., Пчеленок Е. В., Усманова Х. С. Применение комбинированных препаратов как подход комплексной терапии воспалительных заболеваний глотки. Consilium Medicum. 2024; 2(03): 47–152.
ОХЛП Тридерм^®, мазь ЛП-№(004680)-(РГ-RU) от 15.02.2024, ОХЛП Тридерм^®, крем ЛП-№(003357)-(РГ-RU) от 06.10.2023.
Песоцкая М. В., Холевинский Д. Э., Северин А. И. Использование лекарственного средства Тридерм® в лечении наружных отитов, отомикозов. Медицинские новости. 2016; 11: 26–27.